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傷病手当金(健康保険法)を知らずに損してませんか?【実務を学ぶ編】

 会社で健康保険入ってて、病院の治療費が3割負担されるのは、ご存じかと思います。
それでは会社を長期間休んでしまった場合は、どうですか?

 

年休で休みますよね
では、年休がなくなったらどうですか?生活が苦しくなりますね


会社から休業補償がなければ、無給休になると思います。
そんな時、健康保険から休業補償が支払われます。

ざっくり言えば、給与の日額の3分の2のお金をもらえます。

 

【制度の概要】
労務ができなかった日が連続して3日あった場合
3日を経過した日から支給されます。

 

<支給額の計算>

12か月で平均した標準報酬月額(健康保険料を決めてる額)の30でわった額(日額)の3分の2
※支給を始める日の属する月以前の直近の継続12か月の標準報酬月額の平均を30日でわった額


【例外】12か月満たない場合
下記の低い方の額の3分の2
ア.直近の継続した月の標準報酬月額の平均の30分の1
イ.支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日の全日保険者の標準報酬月額の平均した額の30分の1

 

【ポイント】
連続3日して仕事ができなかった日が必要(労務に服さない)


なぜ3日連続の条件があるか
→仮病対策です(3日無休を課せば、仮病で使う人はいなくなる)


12か月の平均や例外の条件
→不正防止で追加された条件です。

不正受給を企てる奴らは、支給される月の給料を、超高く支払えば、傷病手当金を、たっぷりもらえると考えます。
これが、ダメなら、
あたらしい架空の会社に勤務を開始したことにして、過去12か月をなくせば、平均しても1か月なら高くなると、さらに考えます。

そこで、12か月未満の場合は、全被保険者の平均と比べる方式が追加されてます。

 

実務の担当者、受験生からすれば、悪人のせいで、制度が複雑になり、いい迷惑ですね。複雑になれば、申請書も、書く内容が増えて難しくなります。

 

【詳細条件】 

☆支給対象となる治療とは?自費診療はOK?

保険が使える療養以外にも、自費診療も、労務不能の証明があれば、支給されます。


☆労務不能条件
医師に証明してもらいます。
医師に記載してもらう専用の申請書があります(申請書の4ページ目)

企業側は、労務不能日と賃金支払い有無を記載します。

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企業側と医師の証明欄

 

それでは、下記の場合はどうでしょうか?
◆本業の仕事はできないけど、軽微な仕事(副業)をしたら?
→労務不能として認められます。


◆休業するほどでないけど、遠方で、通院のため事実上働けない場合
→労務不能として認められます。


柔軟な判断があり安心しますね。

 

☆それでは、逆に労務不能として認められないケースは?

☆伝染病の恐れがある保菌者に対して、事業主が休業を命じたが、その症状から労務不能として認められない時

→コロナ罹患した場合、病院治療の方はOK
 無症状の方で自宅待機は、対象外となりえます。(元気なので、在宅ワークですね)

☆美容整形のように療養でない場合
→これは当然と言えば、当然ですね。

 

◆給与や他の年金との併給

他の給付(年金、労災等)が傷病手当金より多ければ、支給されません。
足りてなければ、差額が支給されます。


このように文章(もしくは条文のまま、テキスト)で読むと難しく感じますが、

この内容が、チェックできるように、申請書に項目が網羅されてます。

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本人の記入欄


条文を理解せずとも、申請書をチェックすれば申請はできます。

 

【受験対策】
テキストで、無味乾燥な文章のままで、勉強していると苦痛です。
実際に申請者の立場を想像し、申請書を記入してみると、知識と申請書の項目がリンクして、
実務でも使えるリアルなものとなります。

実務『を』学ぶべば、実務『から』学べます。

諸届がある内容は、手続き書面の記入例をチェックする勉強をお勧めします。

 

☆御礼☆

最後までお読み頂きありがとうございます。

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